Смещение анатомических структур, в частности желудка, через диафрагму в грудную полость, которые в норме локализируются под ней, называется параэзофагеальной или диафрагмальной грыжей пищеводного отверстия. Смещенными органами может быть петель кишечника, абдоминальная часть пищевода или кардия желудка. Это заболевание требует хирургического лечения, а также поддержания медикаментозными препаратами для профилактики осложнений.

Грыжа пищеводного отверстия встречается довольно редко – 0.5-1% от всех случаев, и причиной выступает ослабление структур соединения и повышение давления в брюшной полости. Играет роль также дискинезия пищевода, а в некоторых случаях параэзофагеальная грыжа развивается у людей с системными недугами: варикозное расширение вен, дивертикулез, воспаление геморроидальных узлов. Внутриутробное давление часто повышается у больных с хроническим бронхитом и острыми респираторными заболеваниями, которые провоцируют частый кашель, потому лица с пневмонией, обструктивным бронхитом в половины случаев имеют такое осложнение, как выпячивание пищеводного отверстия диафрагмы.

Диафрагмальная грыжа: общее описание

В нормальных условиях, кардия – нижняя часть пищевода выполняет барьерную функцию и препятствует проникновению органов из брюшной полости через отверстие диафрагмы, но в силу негативного воздействия некоторых факторов защитная сила ослабевает, и органы попадают в грудную полость. Это сопровождается специфическими симптомами болезненности, тяжести. По-другому, слабость стенки кардия называют недостаточностью кардия, что сопровождается повышением давления в брюшной полости параллельно с его снижением в грудной части.

Диагностирует это заболевание часто гастроэнтеролог, к которому обращаются пациенты с характерным симптоматическим комплексом. Риск заболевания  параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия повышается по мере физиологического старения органа, когда накапливаются хронические недуги, способствующие появлению выпячивания органов брюшной полости. Люди моложе 35 лет сталкиваются с этим заболеванием в 40% случаев, в то время как после 60 лет риск возрастает до 60%. Чаще параэзофагеальным выпячиванием страдают женщины в силу анатомических особенностей строения и положения диафрагмы, при этом грыжа пищеводного отверстия у женского населения долгое время протекает без выраженной симптоматической картины.

Что провоцирует заболевание?

Основными причинами выпадения органов через пищеводное отверстие диафрагмы, как уже было сказано, выступают высокое брюшное давление и хронические респираторные недуги, сопровождающиеся кашлем. Но есть и другие факторы риска в появлении этого недуга:

• Приобретенная слабость связочного аппарата диафрагмы;
• Заболевания, сопровождающиеся нарушением соединительной ткани: плоскостопие, геморрой, варикозное расширение вен, синдром Марфана;
• Предшествующие грыжи белой линии живота, пупочной области, бедренное выпячивание;
• Резкое повышение внутриутробного давления на фоне обильной рвоты, хронического запора, травматического повреждения брюшной полости, на фоне повышения физической активности;
• Заболевания пищеварительной системы, связанные с нарушением моторики: дискинезия, язвенное заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит, панкреатит хронического течения;
• Повторная беременность становится причиной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у 18% женщин;
• Гормональные нарушения в период беременности и приема гормональных препаратов;
• Деформация и рубцевание пищевода, операции на органах брюшной полости.

Патология может развиваться как в течение жизни, так и быть врожденной, от чего зависит подход в лечении и подборе профилактических мероприятий.

Варианты грыж пищеводного отверстия

Классификация выпячивания пищеводного отверстия базируется на структурных особенностях. Параэзофагеальное заболевание характеризуется переходом части желудка через диафрагму в грудную полость, в то время как другие органы находятся на своем месте. Отдельно выделяют антральную и фундальную параэзофагеальную грыжу.

По степени выраженности выделяют следующие виды выпячивания пищеводного отверстия диафрагмы:

1. Первая стадия патологического процесса – на начальном этапе кардия локализирована в районе диафрагмы, абдоминальная область пищевода расположена над диафрагмой, сам желудок тесно прилегает к ней;
2. Вторая стадия выпячивания – начинается продвижение абдоминальной части в грудную область, желудок локализируется в районе пищеводного отверстия диафрагмы;
3. Третья стадия – последний этап выпячивания органа, кардия располагается в грудной области (параэзофагеальная), также происходит выдвижение части пищевода, желудка, а точнее его антрального отдела.

Часто параэзофагеальная или фиксированная грыжа пищеводного отверстия переходит в комбинированное заболевание, и в полость грудной клетки проникает не только кардия желудка, но и другие анатомические структуры, размещенные под диафрагмой.

Симптоматический комплекс проявляется, зависимо от следующей классификации:

• бессимптомное заболевание;
• заболевание, сопровождающееся недостаточностью кардия;
• врожденный дефект пищевода;
• параэзофагеальное поражение;
• грыжа, сопровождающаяся системными недугами;
• заболевание с сохранением барьерной функции кардия.

Сложностью течения параэзофагеальной грыжи является частое ее ущемление, чего не происходит при врожденном дефекте, но при этом они долгое время не проявляются и сложно диагностируются.

Клинические проявления

Параэзофагеальное поражение очень часто удается диагностировать случайно на плановом исследовании и проведении рентгенографии грудной клетки. Бессимптомное течение продолжается не всегда, и уже со временем начинают появляться симптомы дисфагии, которые усиливаются во время прима пищи, при этом лечение спазмолитиками не дает облегчение. Такое проявление должно насторожить человека и привести на обследование к гастроэнтерологу или терапевту.

Осложнение параэзофагеальной грыжи – ущемление, сопровождается симптомами болезненности с локализацией в эпигастральной области и грудной клетке. Боль может иррадиировать, мигрировать по брюшной полости, грудной клетке и позвоночнике. Большое значение имеет локализация ущемленного органа и степень зажатия. При параэзофагеальной грыже – это кардиальная часть желудка, но также может ущемляться дно или тело органа.

Сопутствующие проявления грыжи:

• Болезненность проявляется после приема сухой и твердой пищи, при повышении физической активности.
• Появление рефлюксных заболеваний, которые сопровождаются диспепсическими проявлениями: тошнота, диарея, пища плохо переваривается, больной ощущает постоянную тяжесть в эпигастрии.
• Нарушение прохождения пищи по пищеводу, по-другому дисфагия. Этот признак связан с психоэмоциональными переживаниями, когда человек быстро ест на фоне психологической травмы.
• Отрыжка, которая приносит облегчение.
• Тошнота с рвотой, что усиливает болезненность и тяжесть в желудке.
• Боль стихает при вертикальном нахождении тела, потому больной принимает вынужденное положение, часто вздыхает и выпрямляет спину.
• Заболевание могут сопровождать симптомы астмы, воспаления легких, трахеобронхита.

Выявить отклонение удается после проведения рентгенографии, а также применяются дополнительные диагностические мероприятия: эндоскопия, биопсия для исключения онкологического процесса, гистологическое исследование.

Как диагностируется?

Первичная диагностика параэзофагеальной грыжи проводится методом рентгенографии. Признаками заболевания на снимке будет следующая картина: высокая локализация сфинктера пищевода, положение кардиального отдела желудка над пищеводом.

Эндоскопическое исследование показано для выявления смещения в области диафрагмы, также можно увидеть симптомы эзофагита или воспаления желудка.

Биохимическое исследование проводится для исключения онкологического заболевания, которое может протекать скрыто под видом грыжи.

Обязательно исследуется кал, моча и кровь пациента, а также внутреннее содержание желудка.

Дополнительными мероприятиями назначаются исследование биоптата и кала на скрытую кровь.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия проводится, как обязательный этап лечения перед назначением операции.

Общие принципы лечения медикаментозными препаратами:

• Проводится в условиях стационара, где за больным ведется постоянное наблюдение.
• Устранение симптомов рефлюксных заболеваний.
• Симптоматическое лечение, обезболивающая терапия.
• Нормализация веса, который сказывается на течении грыжи.
• Назначение лечебно-профилактической диеты, соблюдение режима сна.
• Ограничение в физической активности, запрет на поднятие тяжестей.

Радикальное лечение (операция) показано в случае неэффективности применения медикаментов и физиотерапии. Осложненные формы грыж также требуют хирургического лечения.

Операция при параэзофагеальной грыже

Проведение операции позволяет укрепить соединяющую стенку и ушить грыжевые ворота. Также может проводиться операция по фиксации желудка, и восстановления правильного угла между абдоминальной частью и дном органа.

Распространенным вариантом хирургического лечения является операция Хилла. Это эффективный метод устранения грыжи. Еще выделяют операцию по ушиванию грыжевых ворот по методу Аллисона.

В случае с параэзофагеальной грыжей операция проводится обязательно, так как есть высокий риск развития жизненно опасных осложнений. Это заболевание может привести к значительному сдавливанию органов, на фоне чего развивается внутреннее кровотечение, появляется компрессионный синдром, что уже выступает показанием к проведению хирургического лечения.

Профилактика и прогноз

Профилактические мероприятия при появлении грыжи направлены на исключение развития рефлюксной болезни, язвенного заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно на этапе лечения предупредить развитие желудочного кровотечения на фоне перфорации, а также стенозирование пищевода.

Проведение операции редко дает осложнения, но для высокой эффективности лечения назначаются поддерживающие препараты, занятия лечебно-профилактической гимнастикой и соблюдение строгой деты. Больной в послеоперационный период должен продолжительное время избегать даже минимальной физической нагрузки, но и психоэмоциональное состояние играет роль. Стрессовый фактор может спровоцировать нарушение пищеварения, и на фоне этого щадящий режим больного будет сбит.

Первичная профилактика заболевания направлена на укрепления мышечной стенки живота, для этого нужно заниматься активными видами спорта, соблюдать правильное питание, избегать нервного истощения.

Прогноз лечения параэзофагеального поражения пищеводного отверстия диафрагмы благоприятный, если в ходе терапии удалось избежать осложнений, и больной правильно следует профилактическим мерам безопасности.