Диафрагма представляет собой естественную перегородку, разделяющую грудную и брюшную полость. Она участвует в дыхании и состоит из мышечной и соединительной ткани. В нормальном состоянии она не позволяет выходить органам брюшной полости в грудную клетку, но образование отверстия мышечной ткани приводит к диафрагмальной грыже. В грудную полость при этом выходит часть желудка (кардиальный отдел), пищевод. Диагностируется заболевание часто у пациентов с жалобами на боль в желудке, за грудиной, изжогу и тяжесть дыхания. Рентгенологическая диагностика позволяет определить форму диафрагмальной грыжи и назначить курс терапии.

У здорового человека формирование диафрагмальной грыжи связано с острой травмой, и это ложная грыжа, так как грыжевой мешок и ворота отсутствуют. Истинная патология возникает у людей с приобретенными или врожденными пороками мышечной ткани, когда в диафрагме формируется отверстие в месте наибольшей слабости мышц. Через диафрагмальный дефект чаще выходит часть желудка и пищевод (через пищеводно-диафрагмальную связку).

Этиология

Причины появления слабости пищеводно-диафрагмальной связки и грыжи у детей и взрослых несколько отличаются. У новорожденных причины истиной диафрагмальной грыжи кроются в генетической аномалии, заболевание формируется еще в период внутриутробного развития плода. У взрослых причины пищеводно-диафрагмальных дефектов больше связаны с образом жизни и состоянием органов желудочно-кишечного тракта.

Основные причины развития диафрагмальной грыжи у взрослых;

1. Хронические заболевания пищеварительной системы: рефлюкс-гастрит (вызывает пищеводно-диафрагмальный дефект), панкреатит, холецистит, язвенная болезнь желудка;
2. Нарушение иннервации диафрагмы, что приводит к сбою напряжения мышц: релаксация участка диафрагмы и выпячивание с образованием грыжевого мешка;
3. Заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся хроническим кашлем;
4. Период беременности, ожирение – эти состояния проявляются повышением внутриутробного давления, сдавливанию желудка и пищевода, почему и появляется пищеводно-диафрагмальное отверстие;
5. Физиологическое старение: у людей после 50 лет пищеводно-диафрагмальная связка теряет тонус, что способствует выходу органов брюшной полости через диафрагмальное отверстие.

• истинные атипичные дефекты.

Есть отдельная классификация патологий пищеводно-диафрагмальной связки, зависимо от причины и особенностей течения заболевания.

Классификация

Общая классификация грыж делит их на травматические и нетравматические. Нетравматическая диафрагмальная грыжа может быть врожденной или приобретенной. Приобретенные грыжи встречаются ложные и истинные, зависимо от наличия всех составляющих выпячивания.

Виды диафрагмальных грыж у детей и взрослых:

• врожденные ложные дефекты пищеводно-диафрагмальной связки;
• истинные дефекты связочного аппарата диафрагмы;

• грыжи анатомических отверстий ПОД.

Врожденные ложные патологии возникают в результате несрастания связок грудной и брюшной полости в эмбриональном периоде. Чаще у детей диагностируется дефект Бохдалека – диафрагмальная грыжа заднебоковой стенки. Истинные выпячивания слабых зон пищеводно-диафрагмальной связки развиваются во время высокого внутриутробного давления, что может происходить в разном возрасте на фоне существующих заболеваний. При таких дефектах есть грыжевой мешок, в который чаще попадает верхний отдел желудка, сальник и поперечная ободочная кишка.

Выпячивания атипичной локализации диагностируются редко, но в связи с наличием грыжевых ворот повышается риск защемления таких дефектов.

Симптомы

Диафрагмальные грыжи отличаются от других форм выпячивания отсутствием внешнего дефекта, так как часть желудка или кишки выходят не под кожу, в другую полоть. Признаки диафрагмального выпячивания проявляются в виде нарушения работы пищеварительной системы, потому только рентгенологическая диагностика позволяет увидеть реальное заболевание пищеводно-диафрагмальной связки.

Диафрагмальные грыжи имеют следующие признаки:

• изжога выражается ощущением жжения в эпигастральной области, усиливается при наклоне туловища и после наполнения желудка, это проявление связано с нарушением тонуса кардиального клапана желудка, разделяющего его с пищеводом;
• отрыжка с воздухом, как результат проникновения в желудок воздуха;
• хроническое кровотечение пищевода приводит к анемии;
• вздутие живота и ощущение дискомфорта;
• болезненность в области сердца часто принимается за сердечные боли, но при грыже это объясняется сдавливанием желудка и пищевода.

В случае небольшого размера дефекта признаки выпячивания желудка могут вовсе отсутствовать, и только рентгенологическая диагностика при обследовании больного может указать на наличие заболевания.

В случае травматической патологии начинается кровотечение, которое можно остановить только проведением хирургического лечения. Травма диафрагмы приводит к ложному дефекту, и часто происходит при ножевом ранении грудной или брюшной полости. Есть и травматическая истинная грыжа, возникающая при хроническом травмировании органов или постоянном повышении внутриутробного давления. Такое заболевание можно устранить консервативными методиками, но для полного излечения необходима пластика.

Осложнение

Частым и серьезным осложнением, которые дают диафрагмальные грыжи, выступает ущемление – это закрытие грыжевых ворот, что сопровождается анемией органов, находящихся в мешке грыже. В случае защемления происходит усиление клинической картины, состояние больного сильно ухудшается, начинается интоксикация организма. Это осложнение может закончиться разрывом органа и выходом содержимого в грудную полость – пиопневмоторакс.

Диагностика

Выявляются диафрагмальные грыжи после проведения инструментальной диагностики и фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). Первым этапом диагностика включает обследование хирурга. Врач осматривает больного и может выявить сглаживание межреберного пространства в месте выпячивания, а также уменьшение подвижности грудной клетки. Специалист собирает жалобы больного, знакомится с историей болезни, ищет скрытые причины грыжи в анамнезе.

Диафрагмальные грыжи диагностируются следующими способами:

1. Рентгенологическое исследование позволяет увидеть расположение органов, для этого предварительно пациент выпивает контрастное вещество;
2. ФЭГДС проводится с целью исследования слизистой оболочки желудка и пищевода для поиска сопутствующих заболеваний;
3. Исследование рН назначается для определения кислотности желудочного сока, которая при диафрагмальной патологии повышенная.

Во время диагностики необходимо точно определить причину заболеванию, локализацию органов и риски появления осложнений. В запущенных случаях опасных для жизни больного назначается немедленная операция. Такая необходимость присутствует в случае кровотечения, некротического процесса при защемлении органов в грыжевом мешке.

Операция не проводится, если заболевание можно контролировать консервативными методами или есть противопоказания к хирургическому лечению.

Консервативное и радикальное лечение

Лечение при грыжах диафрагмы включает соблюдение диетического питания, прием антацидных препаратов, исключение сопутствующих заболеваний.

Консервативное лечение включает следующие мероприятия:

1. Прием медикаментозных препаратов для нормализации пищеварения и кислотности желудочного сока: Альмагель, Омез, Но-шпа;
2. Назначение щадящей диеты: исключение острой, жирной пищи, питание мелкими порциями по несколько раз в день;
3. Купирование болевого синдрома: анальгетики и спазмолитики (Дротаверин).

Хирургическое лечение показано при больших дефектах, в случае ущемления и кровотечения. Хирург иссекает грыжевой мешок и проводит пластику естественными тканями. В некоторых случаях проводится ушивание синтетическими тканями. После операции больной продолжает следовать диете и принимает назначенные врачом препараты.